Διαγνωστικά τεστ για COVID-19: Ποια είναι η σωστή χρήση τους;

Διαγνωστικά τεστ για COVID-19: Ποια είναι η σωστή χρήση τους;

Γράφει η Βασιλική Χ. Πιτυρίγκα, Ιατρός Βιοπαθολόγος, Επίκουρη Καθηγήτρια Μικροβιολογίας, Ιατρική Σχολή Αθηνών, Ε.Κ.Π.Α.

Στην παρούσα φάση της πανδημίας από τον κορωνοιό SARS-CoV-2 έχουμε στη διάθεση μας δύο τύπους διαγνωστικών μεθόδων για την ανίχνευση του – τις μεθόδους για την ανίχνευση της παρουσίας του ίδιου του ιού στο κλινικό δείγμα (αφορά την τρέχουσα ενεργό λοίμωξη) και τις μεθόδους για ανίχνευση αντισωμάτων έναντι του ιού (αφορά την ενεργό αλλά κυρίως την παρελθούσα λοίμωξη).

Οι μέθοδοι για την ανίχνευση της παρουσίας του ιού διακρίνονται σε δυο κατηγορίες, τα τεστ ανίχνευσης αντιγόνου – όπου το αντιγόνο είναι ένα συστατικό του ιού (συνήθως μια εξωτερική πρωτεΐνη του) και τις μοριακές τεχνικές PCR που ανιχνεύουν το ιικό RNA.

Αναμφισβήτητα η μέθοδος που θεωρείται η καταλληλότερη για την διάγνωση οξέος συνδρόμου COVID -19 είναι η μοριακή τεχνική PCR, δεδομένης της άριστης ευαισθησίας και ειδικότητας που παρουσιάζει. Ωστόσο παρά το γεγονός ότι αυτή η μέθοδος αποτελεί το «χρυσό πρότυπο» δηλ. τη μέθοδο αναφοράς, στην περίπτωση της ανίχνευσης κρουσμάτων COVID -19 έχουν παρουσιαστεί ορισμένα ζητήματα:

• Ο χρόνος διεξαγωγής της εξέτασης είναι σχετικά μεγάλος – στις παραδοσιακές μεθόδους real-time PCR τα εργαστήρια δίνουν αποτελέσματα μετά από 24 – 48 ώρες. Οι ασθενείς σε αυτό το διάστημα θα χρειαστεί να νοσηλευτούν σε πτέρυγες νοσοκομείων χωρίς να είναι γνωστά τα απαραίτητα στοιχεία για τη μολυσματικότητα τους.

• Τα θετικά αποτελέσματα της PCR για ασθενείς με σύνδρομο COVID είναι μόλις ~ 70%. Αυτό σημαίνει ότι έχουμε πολλούς ασθενείς που χρειάζεται να επαναλάβουν τη δοκιμή με αποτέλεσμα να καθυστερεί η διάγνωση της λοίμωξης. Επιπλέον το υψηλό ποσοστό ψευδώς αρνητικών δειγμάτων ενέχει τον κίνδυνο οι δυνητικά μολυσματικοί ασθενείς να νοσηλευτούν σε πτέρυγες που δεν προορίζονται για νοσηλεία ασθενών COVID 19 ή να σταλούν στο σπίτι τους ως μη μολυσματικοί.

Οι λόγοι για τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα περιλαμβάνουν καταρχήν τα χαμηλά επίπεδα του ιού στα αρχικά στάδια της νόσου. Έχει διαπιστωθεί από κλινικές μελέτες ότι το ιικό φορτίο του SARS-CoV-2 παραμένει σε ορισμένες περιπτώσεις σε χαμηλά ή μη ανιχνεύσιμα επίπεδα στο ανώτερο αναπνευστικό τις πρώτες ημέρες εκδήλωσης των συμπτωμάτων.

Ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο παίζει επίσης η επιλογή του κατάλληλου κλινικού δείγματος και η σωστή τεχνική της δειγματοληψίας από την οποία εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό η ποιότητα των κλινικών δειγμάτων.

Σε λοίμωξη κατωτέρου αναπνευστικού (πνευμονία), τα πτύελα είναι τα δείγματα επιλογής ενώ σε λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού τα ρινικά ή ρινοφαρυγγικά είναι σαφώς υψηλότερης διαγνωστικής αξίας από τα στοματοφαρυγγικά. Επιπλέον μεγάλη προσοχή πρέπει να δίνεται στη δειγματοληψία επαρκούς ποσότητας επιχρίσματος με τον στειλεό καθώς μια βιαστική λήψη δείγματος δεν εξασφαλίζει την επαρκή ποσότητα του γενετικού υλικού ώστε να θετικοποιηθεί η δοκιμή.

Οι ταχείες δοκιμές ανίχνευσης αντιγόνου και αντισωμάτων SARS-COV-2 είναι ποιοτικές ή ημιποσοτικές in vitro διαγνωστικές (IVD), οι οποίες περιλαμβάνουν μη αυτοματοποιημένες διαδικασίες και έχουν σχεδιαστεί για να δώσουν ένα γρήγορο αποτέλεσμα.

Για το COVID-19, οι ταχείες εξετάσεις που διατίθενται διαρκούν περίπου 10-30 λεπτά μέχρι να δώσουν ένα αποτέλεσμα σε σύγκριση με περίπου τέσσερις ώρες ή περισσότερο-ανάλογα με τον αριθμό δειγμάτων-για τις μοριακές δοκιμές. Είναι σχετικά απλές στην εκτέλεση και ερμηνεία και επομένως απαιτούν περιορισμένη εκπαίδευση του χειριστή.

Ωστόσο, από τα ταχεία τεστ που κυκλοφορούν στην αγορά θα πρέπει να επιλέγονται μόνο όσα φέρουν σήμανση CE, που εξασφαλίζει ότι συμμορφώνονται με τη σχετική νομοθεσία της ΕΕ, την οδηγία 98/79/EC στα IVDs. Ακόμα όμως και σε αυτές τις περιπτώσεις η απόδοσή των τεστ αυτών στην καθημερινή πράξη μπορεί να διαφέρει σε σύγκριση με τις μελέτες επιδόσεων του κατασκευαστή που διεξήχθησαν για την έγκριση της σήμανσης CE, καθώς τόσο η ειδικότητα τους όσο και η ευαισθησία τους δεν ξεπερνούν πρακτικά το 70-80%, ποσοστό που δεν μας εξασφαλίζει σε καμία περίπτωση αξιόπιστη διάγνωση.

Επιπλέον, οι ταχείες δοκιμές συχνά είναι λιγότερο ακριβείς και λιγότερο ευαίσθητες από τις παρόμοιες διαγνωστικές δοκιμές που διεξάγονται στο εργαστήριο σε κανονικούς χρόνους (πχ. ELISA). Συνεπώς, η κλινική επικύρωση των διαγνωστικών επιδόσεων των ταχέων αυτών δοκιμών για το COVID-19 θα πρέπει απαραιτήτως να εκτιμηθεί σε σύγκριση με μια μέθοδο αναφοράς σε έναν αρκετά μεγάλο αριθμό δειγμάτων, προτού αυτές εισαχθούν στην καθημερινή ρουτίνα ενός εργαστηρίου.

Ακόμα και εάν οι διαγνωστικές επιδόσεις αποδειχτούν υψηλές, η κατηγορία των τεστ αυτών στην οξεία φάση της πανδημίας θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο συμπληρωματικά με την μοριακή διάγνωση και όχι αυτόνομα.

Ειδικότερα οι ταχείες δοκιμές ανίχνευσης αντιγόνων μειονεκτούν σε μεγάλο βαθμό στην απόδοση τους σε σχέση με τις μοριακές μεθόδους και δεδομένου ότι δεν προσφέρουν καμία επιπλέον πληροφορία, η διεξαγωγή τους σαφώς αντενδείκνυται όταν υπάρχει πρόσβαση στις μοριακές.

Θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν μόνο σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει δυνατότητα εκτέλεσης μοριακών τεχνικών, λαμβάνοντας όμως πάντα υπόψιν τα αυξημένα ποσοστά ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων, που συχνά αντί να ξεκαθαρίζουν, μπερδεύουν τον κλινικό ιατρό στη διαγνωστική προσέγγιση του.

Οι ταχείες δοκιμές ανίχνευσης αντισωμάτων SARS-CoV-2, ακόμα και εάν διαθέτουν την απαιτούμενη αξιοπιστία, έχουν περιορισμένη χρησιμότητα στην διάγνωση της οξείας λοίμωξης COVID-19 καθώς τα αντισώματα μπορεί να χρειαστούν 10 ή περισσότερες ημέρες μετά την εμφάνιση συμπτωμάτων για να παραχθούν.

Αντίθετα η χρήση αυτών των δοκιμασιών θα ήταν σκόπιμη για τον εντοπισμό ατόμων που έχουν νοσήσει στο παρελθόν, δεδομένου ότι τα IgG αντισώματα παραμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά από το πέρας της λοίμωξης.

Δεν θα πρέπει επίσης να ξεχνάμε και τα ποσοστά των διασταυρούμενων αντιδράσεων που παρατηρούνται στην κατηγορία αυτών τεστ, όπου εμφανίζεται ένα ψευδώς θετικό αποτέλεσμα γιατί το άτομο έχει αναπτύξει στο παρελθόν αντισώματα από λοιμώξεις που οφείλονται στους γνωστούς ενδημικούς κορωνοιούς που προϋπήρχαν του νέου στελέχους.

Αφού εξασφαλιστεί η υψηλή απόδοση τους, οι ταχείες δοκιμές για έλεγχο αντισωμάτων συνιστώνται στις παρακάτω περιπτώσεις:

• Ως συμπληρωματική μέθοδος με την PCR ώστε να αυξήσει την πιθανότητα ορθής διάγνωσης.

• Όταν η PCR είναι αρνητική ενώ η συμπτωματολογία είναι ισχυρά ύποπτη για COVID.

• Όταν η PCR είναι θετική και χρειάζεται να διευκρινιστεί το στάδιο της λοίμωξης (έναρξη ή αποδρομή της).

• Στην όψιμη φάση της λοίμωξης (>15 ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων) συχνά το ιικό φορτίο μειώνεται σημαντικά στο ανώτερο αναπνευστικό ενώ ανιχνεύεται σε αλλά κλινικά δείγματα όπως κόπρανα, αίμα, εμετός κλπ. με αποτέλεσμα τα ποσοστά ψευδώς αρνητικής PCR να μεγαλώνουν σημαντικά. Στη φάση αυτή ο έλεγχος αντισωμάτων είναι ιδιαίτερα βοηθητικός.

• Έλεγχος του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού που επιστρέφει στην εργασία του για να επιβεβαιωθεί η ανοσία του στον ιό COVID.

• Μετά το πέρας της πανδημίας, για επιδημιολογικούς σκοπούς. Στην περίπτωση αυτή τα τεστ αντισωμάτων θα πρέπει να διενεργούνται σε πολλά διαδοχικά δείγματα του ίδιου ασθενούς, όχι μόνο για να εκτιμηθεί η ακρίβεια τους, αλλά και για να γνωρίζουμε πόσο καιρό το δείγμα παραμένει θετικό μετά την ανάρρωση του ασθενούς. Αυτό θα πρέπει να ελεγχθεί σε μεγάλο αριθμό ασθενών, δεδομένου ότι κάθε άτομο παράγει ένα μοναδικό προφίλ αντισωμάτων.

Βασιλική Χ. Πιτυρίγκα, Ιατρός Βιοπαθολόγος, Επίκουρη Καθηγήτρια Μικροβιολογίας, Ιατρική Σχολή Αθηνών, Ε.Κ.Π.Α., Διευθυντρια Διαγνωστικων Εργαστηρίων Νοσ. “Ερρικος Ντυναν”

Αναδημοσίευση από το https://www.healthreport.gr/